Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 мая 2023 г. N 202н
Форма

Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме
1. Выдано	 	
	
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)	
2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в форме социального обслуживания на дому/в полустационарной форме/в стационарной форме (необходимое подчеркнуть), куда представляется заключение
БУ ХМАО-Югры «Нижневартовский многопрофильный реабилитационный центр для инвалидов»	
	 	 	 	 	 	
3. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________________________	
 	(гражданина или получателя социальных услуг)	
4. Пол (мужской/женский) _____________________________________________________________	
5. Дата рождения _____________________________________________________________________	
6. Адрес места жительства (места пребывания) ____________________________________________	
_____________________________________________________________________________________	
7. Заключение:

Выявлено (нужно подчеркнуть):
а) наличие (отсутствие) <1> медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;
б) наличие (отсутствие) <1> медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в полустационарной форме;
в) наличие (отсутствие) <1> медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.

Председатель врачебной комиссии:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)	 	(подпись)	 	(дата)	
 	 	 	 	 	
 	 	М.П.
(при наличии)	 	 	

--------------------
<1> Части 3 и 4 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".